孔某某医案
病例介绍
患者信息
- 姓名：孔某某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 职业：个体户
- 主诉：左肾移形细胞乳头状癌Ⅱ级术后就诊
病史
- 既往病史：胃溃疡病史30余年
- 家族史：父亲患有食道癌，母亲患有肝癌
- 生活习惯：素好饮酒，日三餐，每餐黄酒半斤左右，已历30余年
诊疗过程
- 2003年11月：因“血尿1周”入住某三甲医院，尿常规提示：隐血（++）；B超提示：左肾上极占位，建议CT；CT检查提示肾盂肿瘤。行左肾左输尿管全长切除术，术后病理诊断为左肾移形细胞乳头状癌Ⅱ级，输尿管切缘阴性。
术后症状
- 术后疼痛：切口疼痛绵绵，脘腹作痛作胀而欠舒
- 精神状态：精神不振，食欲不开
- 其他症状：尚无尿频尿急尿痛
体征
- 神清，精神软
- 两肺未及干湿啰音
- 腹平软，包块未及
- 左肾区可见15cm左右的手术疤痕，愈合可
- 右肾区叩击痛（-）
辨证论治
初诊（2005年3月4日）
- 主诉：左肾移形细胞乳头状癌Ⅱ级术后1年，未作放全身化疗，局部丝裂霉素膀胱冲洗近1年。月前因脘腹剧痛，血淀粉酶1500IU/L而住院治疗。
- 刻诊：精神疲软，脘腹不舒，作胀作隐痛。纳少，便尚调，苔薄脉弦。
- 诊断：邪羁中焦，正气不足