丑某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 79岁
- 初诊日期: 2008年11月6日
病史
- 主要疾病:
- 胸痛，20年前开始间断胸痛
- 心梗，1990年因心梗入院行冠脉造影，前降支植入2个支架
- 再次心梗，1991年因心前区不适再行冠造，回旋支植入2个支架
- 伴随疾病:
- 高血压病史38年，最高血压180/100mmHg
- 糖尿病病史2年
- 肾功不全病史1年
- 脑梗塞病史3年
- 脂代谢异常病史年份不详
- 吸烟史20年，平均每日5～10支，已戒10年
- 饮酒史30年，白酒多少不等，已戒10年
症状
- 近期症状:
- 近2个月来频发心前区疼痛，每日发作1～2次，活动后加重
- 自服硝酸甘油可以好转
- 每日吸氧2次
- 心慌、乏力、头晕
- 大便便秘2d1次
- 舌象:
- 舌黯红
- 苔薄黄
- 脉象:
- 脉弦
辅助检查
- 心电图:
- 窦性心律
- IIIaVF导联P波低平
- IV6导联T波倒置
- Il导T波消失
- V5导联T波撇向
- V6ST段压低0.1mV
中医诊断
- 诊断: 胸痹(气虚血瘀)
西医诊断
- 诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛PCI支架术后)
- 诊断: 高血压3级(极高危)
- 诊断: 2型糖尿病
- 诊断: 高脂血症
- 诊断: 肾功能不全
- 诊断: 陈旧脑梗塞
- 诊断: 多发动脉粥样硬化并狭窄