中医医案

一诊

• 患者信息：

  • 性别：男
  • 年龄：74岁
  • 初诊日期：2018年3月12日

• 主诉：心悸胸闷2月余

• 现病史：

  • 高血压20余年，近期血压为140/（70～80）mmHg
  • 持续性房颤近5年
  • 冬季畏寒
  • 上楼时有气急胸闷
  • 易外感

• 刻下见：

  • 心悸胸闷
  • 咳喘，不能平卧
  • 口干晨起明显
  • 下肢肿
  • 身痛
  • 时觉神疲
  • 动则汗出
  • 精神不佳
  • 二便调
  • 夜寐欠安，夜尿2～3次
  • 唇紫绀
  • 舌红暗，苔白黏腻
  • 脉沉迟

• 西医诊断：心律失常（房颤）

• 中医诊断：心悸

• 辨证：心肾阳虚、气虚血瘀

治疗方案