李某 男 75岁
基本信息
- 入院日期: 2011年10月20日
- 主诉: 四肢麻木无力3周
现病史
患者3周前出现双上肢麻木无力，不能抬举，隔日出现双下肢麻木无力，不能行走，无言语不利，口角歪斜，头痛、头晕、恶心呕吐等症状，上述症状逐渐加重。在某院住院治疗，诊断为吉兰-巴雷综合征，予神经营养因子、丙种球蛋白等治疗，症状无明显好转，今为求中西医结合治疗，入住我院。
既往史
- 冠状动脉性心脏病
- 高血压
- 糖尿病
- 否认脑出血及脑梗塞等病史
入院症见
- 四肢麻木无力
- 纳眠可
- 小便正常
- 大便稀，次数多
- 舌质暗，苔黄厚，脉弦滑
神经系统查体
- 神清，言语流利
- 双上肢近端肌力+Ⅲ级、远端肌力Ⅱ级
- 双下肢近端肌力+Ⅱ级、远端肌力Ⅱ级
- 肌张力减低
- 腱反射减弱
- 病理反射未引出
- 浅、深感觉未见明显异常
- 共济运动不能配合
辅助检查
- 颅脑MＲI检查未见明显异常
- 肌电图示周围神经损害
中医诊断
- 痿证(湿热浸淫证)
- 胸痹
- 消渴
西医诊断
- 吉兰-巴雷综合征
- 冠状动脉性心脏病
- 高血压病
- 2型糖尿病
西医治疗
- 改善循环
- 营养神经等治疗
- 对症处理