张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：82岁
- 主诉：发热伴咳痰反复发作半年余
病史
- 既往史：
- 10余年前突发脑梗死，遗留右半身偏瘫、失语、不能吞咽，长期卧床。
- 20余年高血压病史。
- 10余年2型糖尿病、冠心病、脑梗死、帕金森病史。
- 近期血压、血糖控制良好。
- 现病史：
- 近半年因护理不当、天气变化等原因反复肺部感染，出现发热、咳痰等症状，体温最高至38℃，多次于社区医院静脉滴注抗菌药物治疗，病情时有反复。
体征
- 神志：欠清
- 精神：欠佳
- 呼吸：浅促
- 发热：午后至夜间热甚，自汗出
- 喉间痰鸣：痰粘稠色白量多，不能自主咯出
- 失语：偶咳
- 右侧肢体：无自主运动
- 双下肢：屈曲不能伸直、肌肉萎缩、肌张力增强
- 鼻饲饮食：二便失禁
- 夜寐：差
- 舌象：黯红、苔黄腻微腐
- 脉象：弦滑
- 查体：
- T: 38.2℃
- HR：78次/min，律不齐
- R：23次/min
- BP：120/70mmHg
- 两肺呼吸音清，可闻及散在湿啰音
- 左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力0级
- 双侧巴氏征（+）
- 实验室检查：
- 血常规示单核细胞百分比16.6%、单核细胞数量1.30×109/L，余(-)
- 胸部CT示两肺下叶间质性炎症并两肺间质性改变，两肺轻度气肿；纵膈淋巴结稍大；右肺门增大；两侧胸膜局部稍增厚
- 连续做3次痰培养药敏试验均为鲍曼不动杆菌，且对多种抗生素耐药
诊断
- 西医诊断：肺部感染、多重耐药菌感染
- 中医诊断：
- 病属中医“风温肺热病”范畴
- 辨证为痰热瘀阻证