中医医案
患者信息
- 姓名：某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2016年1月30日
主诉
胸痛伴憋气间作两年余，加重1周。
现病史
- 两年前活动后出现胸痛，持续数分钟，休息后缓解。
- 后因胸痛频发于某三甲医院就诊，植入支架1枚，术后胸痛消失。
- 近半年再次出现胸痛频发，冠脉造影显示支架内再狭窄90%。
- 患者拒绝进一步血脉重建干预，为求进一步治疗，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院。
临床表现
- 症状：胸痛，掣连后背加重1周，活动后（爬楼梯或行走100米）可诱发，伴心慌、胸闷，休息后可缓解，下肢发凉，纳可，夜寐差，入睡困难，二便调。
- 舌象：舌红，苔白腻
- 脉象：左脉沉细，右脉未触及
- 血压：130/80mmHg
- 心率：70次/min
- 辅助检查：2014年3月冠脉造影示：前降支狭窄95%；2016年1月冠脉造影示：支架内再狭窄90%。
既往史
- 否认其他疾病。
个人史
- 吸烟40余年，20支/d，未戒。
- 饮高度白酒40余年，2-3两/d，已戒。
- 父亲患冠心病，母亲患冠心病、高血压病。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛
- 证型：毒蕴心络，痹阻血脉证
西医诊断
- 诊断：冠心病（稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级）