中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2009年8月22日
主诉
全身浮肿伴心悸气短1年余。
既往史
- 糖尿病
- 高血压病史10余年
既往治疗
- 抗感染
- 强心
- 利尿
- 平喘
- 控制血糖
- 控制血压
现病史
- 1年前出现全身浮肿伴心悸气短
- 多次住院治疗，疗效欠佳
- 近1周病情加重，全身浮肿，端坐呼吸，不能平卧
- 血压180/80mmHg
- 空腹血糖15.3mmol/L
- 尿蛋白(+++)
- 尿糖(+++)
- 胸片示：双侧胸腔大量积液
- 抽胸水化验提示为漏出液
体征
- 颜面及全身浮肿
- 形容憔悴
- 面白无华
- 畏寒肢冷
- 腰膝酸软
- 神疲倦怠
- 气息短促
- 不能平卧
- 尿少便溏
- 舌质淡胖嫩，苔薄白
- 脉沉细数无力
- 两肺部叩诊呈浊音
西医诊断
- 原发性高血压(3级、极高危)
- 2型糖尿病
- 糖尿病肾病
- 慢性心功能不全(Ⅳ级)
- 双侧胸腔积液
中医诊断
- 悬饮
- 心衰
- 消渴
证候分析
证属脾肾阳虚，水湿上犯，凌心射肺。