医案整理
患者信息
- 姓名: 康某某
- 性别: 男
- 年龄: 72岁
- 主诉: 心悸不适反复发作5个月，加重1天
现病史
- 高血压病史: 40年，最高达220/100mmHg
- 既往治疗: 珍菊降压片、北京降压零、倍他乐克等，现口服硝苯地平缓释片，血压控制不理想
- 现症: 心悸不适反复发作5个月，加重1天，伴头晕头痛，乏力，怕热，多汗，眠差，夜尿频，饮食尚可
- 舌象: 舌紫暗，舌体胖大，有齿痕
- 苔象: 苔黄厚腻
- 脉象: 脉结代
- 血压: 170/90mmHg
- 心率: 84次/分
- 24小时动态心电图: 房性期前收缩331个
- 超声心动图: 左心增大(LV:57mm、LA:45mm)，左室壁对称性增厚(13mm)，EF:48%，CO:2.52l/m
初诊（2014年12月4日）
- 症状: 心悸，头晕头痛，乏力，怕热，多汗，眠差，夜尿频
- 舌象: 舌紫暗，舌体胖大，有齿痕
- 苔象: 苔黄厚腻
- 脉象: 脉结代
- 西医诊断: 高血压病，冠心病，心律失常，房性期前收缩
- 中医诊断: 心悸
- 中医辨证: 痰瘀互结、肝肾亏虚证