医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张×
- 性别: 男
- 年龄: 69岁
- 入院日期: 2005年11月25日
- 初诊日期: 2005年11月25日
- 复诊日期: 2005年12月5日
- 三诊日期: 2005年12月20日
主诉及病史
- 主诉: 双下肢出现间歇性跛行，双足静息性疼痛、发凉、怕冷，以右足为甚。入院约15d前，右足第2趾外侧皮肤溃破、渗液。
- 既往史: 高血压病20年，糖尿病13年。
现病史
- 乏力、多汗，大便干，纳可，眠差。
- 专科情况:
- 右足前半部潮红
- 第2、3趾及其近端足背肿胀、触痛
- 第2趾外侧皮肤干黑坏死
- 第3趾呈紫绀色，瘀斑明显
- 外侧有0.5cm×1.5cm浅表溃疡，肉芽呈淡红色，有少量渗液
- 右足皮温低
- 右侧股动脉以下搏动消失
- 左侧股腘动脉搏动减弱，足背、胫后动脉搏动消失
辅助检查
- 血液检测:
- 纤维蛋白原: 5.61g/L
- 葡萄糖: 8.61g/L
- 低密度脂蛋白: 4.36mmol/L
中医诊断
- 诊断: 脱疽(湿热下注证)
西医诊断
- 诊断: 糖尿病肢体动脉闭塞症(三期Ⅰ级)，2型糖尿病，高血压病