孙某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 职业：学生
- ID号：120346
- 初诊时间：2016年8月19日
主诉
心悸、胸闷1周
病史
1. 现病史
15天前受凉感冒后出现头痛、低热，微恶寒，咽喉稍干微痛，鼻流清涕等症状，无头晕、恶心。于附近社区诊所就诊，医生诊断为“感冒”，后给予感冒灵颗粒、阿莫西林胶囊等药物，坚持服药2天后上述症状基本痊愈。1周前，无明显诱因，出现发作性心悸、气短，伴见汗出、乏力，时有胸闷不适。
2. 辅助检查
- CTnI：12.6ng/ml
- CK-MB：187U/L
- 柯塞奇病毒抗体IgM：阳性
- 心电图：窦性心律，心率86次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低，V4-6导联T波低平
- 心脏彩超：结果未见异常
3. 体征
- 舌象：质红、散见瘀点、苔薄黄乏津
- 脉象：细数
4. 既往史
否认高血压、高脂血症、冠心病等病史，否认药物食物过敏史，无不良嗜好史
西医诊断
病毒性心肌炎
中医诊断
1. 中医诊断
病毒性心肌炎
2. 辨证分型
热毒侵心，气阴两虚兼血瘀