张某 中风医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 60岁
- 就诊时间: 脑出血后4周
- 主要症状: 表情淡漠,精神差,左侧肢体偏瘫,肌张力减低,进食量少,不配合功能锻炼,少气懒言,思睡多寐
既往史
- 否认既往高血压病、糖尿病病史
体格检查
- 血压: 16.0～10.7kPa(120/80mmHg)
- 神志: 清楚
- 查体合作
- 构音: 正常
- 瞳孔: 双瞳孔正大、等圆,对光反射灵敏
- 面部: 左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏
- 心肺: 正常
- 腹部: 正常
- 神经系统: 左侧肢体肌力0级,肌张力减退,腱反射减弱,右侧正常
- 病理体征: 未见
辅助检查
- 头颅CT: 右侧基底节区脑软化灶
望诊
- 舌象: 舌质黯红有瘀斑
- 苔象: 舌苔薄白
- 脉象: 脉沉细
西医诊断
- 脑出血(恢复期)伴精神抑郁
中医诊断
- 中风(气虚血瘀型)