系统性硬皮病医案
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 职业：工人
- 住院号：005853
主诉
因皮肤硬如皮革三年余，于1971年11月3日入院。
病史
- 起病时间：1968年5月
- 主要症状：低热，乏力，面部及两上肢浮肿，后延及两下肢，皮肤逐渐变硬如皮革样，颈部出现白色脱色斑，手、腕关节活动不灵。
- 诊断：1969年5月在某医院确诊为硬皮病。
- 治疗情况：1970年至1971年先后在两所医院进行中医中药治疗，但病情仍继续发展，皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩大，伴有心跳、失眠、开口困难、胃纳差、全身肌肉萎缩、手足麻木、下半身无汗、四肢关节疼痛等症状。
体查
- 慢性病容，面部缺乏表情。
- 四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑。
- 四肢闭汗，无明显毛发脱落现象。
- 心尖区二级吹风样收缩期杂音。
- 肺部正常。
- 肝脾未扪及。
- 手指关节、腕关节呈轻度强直僵硬，无病理神经反射。
- 舌质淡瘦嫩，伸舌不过齿，苔薄白，脉细，两寸脉弱。
实验室检查
- 血、尿、大便常规及肝功能检查均属正常。
- 红细胞沉降率：27毫米/时。
- 血浆总蛋白：6.16克%，白蛋白3.64克%，球蛋白2.52克%。
X线检查
- 胸透：心、肺正常。
诊断
- 系统性硬皮病（硬化期及萎缩期）。
辨证
- 病属肺、脾、肾俱虚（阴阳俱虚）。