中医医案

患者信息

  • 姓名:吴某
  • 性别:男
  • 年龄:76岁
  • 初诊日期:2017年11月14日

既往病史

  • 高血压病史:30余年,最高血压达150/100mmHg,目前口服左旋氨氯地平(施慧达)2.5mg/次,1次/d与氯沙坦钾片(科素亚)50mg/次,1次/d降压。
  • 血压控制情况:每日清晨自测血压波动在128~140/78~90mmHg之间。
  • 高脂血症病史:10余年,复查血脂分析结果示:甘油三酯:4.89mmol·L-1,低密度脂蛋白胆固醇:3.45mmol·L-1。
  • 糖尿病病史:否认。

主诉

  • 主要症状:头晕乏力,入冬以来症状加重,腰膝乏力明显。
  • 其他症状:胃纳尚可,夜寐欠佳,夜尿2~3次,大便正常。

体征

  • 血压:135/88mmHg
  • 心率:68次/min,心律齐。
  • 舌象:颜面稍红,舌质偏红,苔薄白微腻,舌边尖可及细小裂纹。
  • 脉象:脉细。

诊断

  • 中医诊断:眩晕,肝肾阴虚,肝阳上亢,痰湿内蕴。
  • 西医诊断:高血压病,高脂血症。

治疗方案

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