中医医案
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2017年11月14日
既往病史
- 高血压病史：30余年，最高血压达150/100mmHg，目前口服左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg/次，1次/d与氯沙坦钾片（科素亚）50mg/次，1次/d降压。
- 血压控制情况：每日清晨自测血压波动在128～140/78～90mmHg之间。
- 高脂血症病史：10余年，复查血脂分析结果示：甘油三酯：4.89mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇：3.45mmol·L-1。
- 糖尿病病史：否认。
主诉
- 主要症状：头晕乏力，入冬以来症状加重，腰膝乏力明显。
- 其他症状：胃纳尚可，夜寐欠佳，夜尿2～3次，大便正常。
体征
- 血压：135/88mmHg
- 心率：68次/min，心律齐。
- 舌象：颜面稍红，舌质偏红，苔薄白微腻，舌边尖可及细小裂纹。
- 脉象：脉细。
诊断
- 中医诊断：眩晕，肝肾阴虚，肝阳上亢，痰湿内蕴。
- 西医诊断：高血压病，高脂血症。