李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊时间：2014年7月18日
主诉
发现血小板减少2个月余。
病史
- 2014年5月：当地体检发现血小板64×10^9/L，后多次复查在（42-82）×10^9/L。
- 2014年6月：住当地医院2周，化验血小板80×10^9/L，抗核抗体、抗干燥综合征A抗体阳性，免疫球蛋白正常，红细胞沉降率6mm/h，骨髓穿刺：粒系、红系增生活跃，血小板少见。诊为干燥综合征，拟用激素及免疫抑制剂治疗，患者拒绝。
- 2周前：本院查白细胞5.41×10^9/L，血红蛋白128g/L，血小板74×10^9/L；抗核抗体、抗干燥综合征A抗体阳性；红细胞沉降率5mm/h。眼科初诊：干眼症；口腔科初诊：支持干燥综合征。
求治于中医
症状
- 口眼干燥
- 皮肤干燥
- 周身乏力
- 关节疼痛
- 下肢沉重
- 皮肤磕碰易瘀青
- 月经量少
- 纳差便溏
- 失眠
舌象
- 舌胖红少津
- 苔薄白
脉象
- 脉细滑
辨证
- 气血不足
- 心脾两虚
- 血热妄行