李某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:42岁
  • 初诊时间:2014年7月18日

主诉

发现血小板减少2个月余。

病史

  • 2014年5月:当地体检发现血小板64×10^9/L,后多次复查在(42-82)×10^9/L。
  • 2014年6月:住当地医院2周,化验血小板80×10^9/L,抗核抗体、抗干燥综合征A抗体阳性,免疫球蛋白正常,红细胞沉降率6mm/h,骨髓穿刺:粒系、红系增生活跃,血小板少见。诊为干燥综合征,拟用激素及免疫抑制剂治疗,患者拒绝。
  • 2周前:本院查白细胞5.41×10^9/L,血红蛋白128g/L,血小板74×10^9/L;抗核抗体、抗干燥综合征A抗体阳性;红细胞沉降率5mm/h。眼科初诊:干眼症;口腔科初诊:支持干燥综合征。

求治于中医

症状

  • 口眼干燥
  • 皮肤干燥
  • 周身乏力
  • 关节疼痛
  • 下肢沉重
  • 皮肤磕碰易瘀青
  • 月经量少
  • 纳差便溏
  • 失眠

舌象

  • 舌胖红少津
  • 苔薄白

脉象

  • 脉细滑

辨证

  • 气血不足
  • 心脾两虚
  • 血热妄行

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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