中医医案
患者信息
- 姓名：夏某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 住址：大庆
主诉
左上肢突发性活动不利伴手指麻木4个月余。
病史
- 发病时间：2004年2月
- 发病情况：开车途中突然左上肢不能抬起，后稍有恢复但持物不利
- 治疗情况：住院静点灯盏花，约几个小时后活动恢复正常，诊断为短暂脑缺血发作，住院治疗9天好转出院
- 既往病史：高血压病史10余年，最高血压150/100mmHg，平时口服欣然30mg,每日一次；阿司匹林0.1g,每日一次
体征
- 舌象：舌暗
- 苔象：苔黄厚腻
- 脉象：脉弦滑
- 血压：135/80mmHg
- 心率：60次/分
辅助检查
- 头颅CT：腔隙性脑梗死
- 颈椎核磁（MRI）：双侧椎动脉显影尚可
- 血管造影：双侧颈动脉符合动脉粥样硬化改变，左颈内动脉近段见斑块形成，为不稳定斑块，局部狭窄50%
- 颈动脉超声：右颈内动脉近段及右颈总动脉远端见血栓形成，右颈总动脉远端距分叉处20mm范围内管腔狭窄30%～70%，右颈内动脉狭窄95%
临床表现
- 现症：阵发汗出、无力、心悸
- 睡眠：夜眠可
- 饮食：食纳可
- 二便：二便均可
中医诊断
- 诊断：中风后遗症、眩晕
- 证型：气虚血瘀、痰瘀互阻
西医诊断
- 诊断：腔隙性脑梗死