中医医案
基本信息
- 就诊日期：2017年6月20日
- 患者：赵某，女，58岁
- 初诊日期：2017年6月3日
主诉
子宫切除术后，反复左下肢肿胀1年余，加重3月。
现病史
- 2016年3月于华山医院因宫颈癌行子宫切除术，并行局部淋巴结清扫。
- 术后有轻微的左下肢水肿，经过检查确诊为下肢淋巴结回流受阻（患者口述，具体报告未见）。
- 予以口服西药治疗（具体不详），稍有缓解，此后反复发作，症状较轻，未予以重视。
- 本次就诊3月前患者左下肢水肿明显加重，皮肤弹性稍差。
伴随症状
- 无双下肢疼痛、瘙痒、肿胀。
- 无发热。
- 无间歇性坡行。
- 偶有右上腹部隐痛，痛隐肩背。
- 无恶心、呕吐。
- 无腹胀、腹泻。
- 无胸闷、心慌。
- 无胸骨后疼痛。
体格检查
- 左下肢水压之凹陷即起，肿至左膝，皮温未有升高，未见下肢静脉曲张。
- 右上腹部疼痛，无压痛及反跳痛。
- 肝脾肋下未及，无腹壁静脉曲张。
- 皮肤及巩膜未见黄染。
既往史
- 否认高血压、糖尿病病史、冠心病等慢性病史。
- 有慢性胆囊炎4年，平时未规律服药。
- 有脑梗病史1次，未留有明显后遗症。
- 否认烟酒史。
- 否认乙肝、结核等慢性病史。
- 否认食物、药物过敏史。
- 否认手术外伤史。
- 否认输血史。
刻下症状
- 左下肢中度浮肿。
- 偶有右上腹部隐痛，痛隐肩背。
- 二便调，夜寐安。
- 舌苔腻。
- 脉细。
辅助检查
- 2017年6月10日：
- 颈动脉：双侧颈动脉斑块形成，双侧颈动血流通畅。
- 头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶，左侧基底节区小囊肿考虑，桥脑小软化灶，请随访；两侧半卵圆区及额叶多发缺血灶；老年脑改变。
- 头颅MRA：未见明显异常。
中医诊断
- 诊断：水肿