刘某医案

基本信息

• 性别：男性
• 年龄：58岁
• 就诊日期：2014年6月24日
• 主诉：反复颈部胀痛1+年，加重伴活动受限15+天

既往史

• 长期伏案劳累史

现病史

• 患者诉颈项部胀痛，颈椎活动受限，双上臂外侧感酸痛，时感心慌、胸闷，平卧休息时稍缓解，纳眠差。

体征

• 舌象：舌淡黯
• 苔象：苔薄白
• 脉象：脉弦细
• 查体：
  • 颈椎生理曲度变直
  • 双侧 C3～4，C5～6，C6～7，C7～T1 棘旁1.5cm处压痛
  • 颈椎活动受限

诊断

• 中医诊断：颈椎病（混合型）
• 西医诊断：颈椎退行性变

治疗方案