陈某腰痛医案

基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：1996年8月28日

主诉与病史

• 主诉：下腰痛伴双下肢交替疼痛1年，劳累后症状加重，经针灸、药物治疗症状反复。
• 既往治疗：针灸、药物治疗

体征

• 查体：
  • 腰椎生理弧度平直
  • L4~5两侧椎旁均有明显压痛，放射痛（+）
  • 直腿抬高试验：左40度，右70度
  • 左小腿外侧及足背感觉障碍
  • 左趾背伸肌力减退
  • 左侧膝、跟腱反射均迟钝
  • 马鞍区感觉无异常
• 影像学检查：
  • 腰椎CT：L45，L5S1椎间盘中央型突出，其中L45硬膜受压

诊断

• 西医诊断：腰椎间盘突出症
• 中医诊断：腰痛、痹痛

辨证分析

• 病因：感受风寒湿之邪，或有外伤和肾亏体虚
• 病机：经络闭阻、气血运行不畅

治疗方案