中医医案

患者信息

• 性别: 男性
• 年龄: 中年
• 职业: 工作繁重，经常熬夜

现症

• 脱发: 3年前无明显原因开始脱发，现巅顶部明显，质油，瘙痒
• 其他症状: 手心热，汗出，口干、口苦，纳可，眠差，多梦，大便质干，日一行，小便赤

体征

• 舌象: 舌红
• 苔象: 苔黄
• 脉象: 脉数

初诊诊断

• 诊断: 血热风燥

初诊方剂

• 内服方剂:

  • 金银花 30g
  • 连翘 10g
  • 桑叶 10g
  • 菊花 15g
  • 侧柏叶 30g
  • 桃仁 15g
  • 红花 10g
  • 制何首乌 30g
  • 生地 15g
  • 五味子 10g
  • 炒酸枣仁 30g
  • 甘草 9g
  • 水煎服，日1剂

• 外洗方剂:

  • 冰片 3g
  • 硼砂 3g
  • 川楝子 10g
  • 土茯苓 30g
  • 桑叶 10g
  • 侧柏叶 30g
  • 红花 10g
  • 水煎外洗，隔日1剂

二诊

• 症状改善: 脱发、出油、出汗、瘙痒症状减轻，睡眠改善，二便调
• 舌象: 舌红，苔微黄
• 脉象: 脉数

二诊诊断

• 诊断: 血热祛风，滋补肝肾

二诊方剂

• 内服方剂:
  • 荆芥 10g
  • 防风 10g
  • 川芎 10g
  • 生地 15g
  • 桑叶 10g
  • 赤芍 10g
  • 墨旱莲 15g
  • 制何首乌 15g
  • 土茯苓 15g
  • 菟丝子 30g
  • 甘草 9g
  • 外洗剂不变

按语

• 程老考虑: 患者脱发日久，拟凉血祛风，滋补肝肾方剂继续服用1月，头发不脱不油，新的头发已经长出，嘱咐患者继续用药，注意调养。