杜某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2009年9月2日
主诉
右耳鸣响半年余，加重3天。
现病史
- 自诉：半年前无明显诱因出现右耳鸣，伴有头晕，时有头痛、心慌，右侧小指麻木，无恶心及呕吐，无胸闷、胸痛。在某院耳鼻喉科就诊排除器质性病变，经药物治疗后有所好转。3天前因与人争吵后出现上述症状加重，伴有头晕、恶心，无呕吐及胸闷。起病以来，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，小便黄，大便干结。
既往史
- 既往无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。
体格检查
- 神清，血压125/73mmHg, 心率65次/分，律齐，心肺（一），腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，水平眼震(+)，C3~C棘突及椎旁压痛(+)，右侧小指浅感觉减退，生理反射存在，病理征未引出。
- 舌红，苔少，脉细。
辅助检查
- 颈椎X线：C5、C6、C7椎体骨质增生，椎间隙狭窄，颈椎病表现。
- 颈部双侧血管彩超：两侧椎动脉供血不足，右侧椎动脉斑块形成。
中医诊断
- 耳鸣
西医诊断
- 颈椎病一椎动脉型