医案整理
基本信息
- 患者姓名: 刘某某
- 性别: 男
- 年龄: 44岁
- 初诊日期: 1996-10-28
主诉
上腹部疼痛3年，复发伴两胁胀痛1周。
病史
- 既往病史: 3年前因上腹部疼痛，作胃镜检查，诊断为十二指肠球部溃疡。服雷尼替丁、硫糖铝片等，病情时轻时重。
- 诱因: 1周前因家庭琐事情怀不畅而诱发旧病。
诊查情况
- 刻诊: 胃脘部痞塞不适，串至两胁胀痛，嗳气频繁，矢气则舒，伴纳差，口干苦，乏力，大便干，每日一行，小便黄。
- 舌象: 舌红，苔黄腻。
- 脉象: 脉弦滑。
- 体征: 上腹部有轻度压痛。
- 辅助检查: B超检查肝胆脾未见异常。
诊断
- 西医诊断: 十二指肠球部溃疡。
- 中医诊断: 胃痛。
辨证
- 病机: 气机郁滞，痰热互结。