医案整理
患者信息
- 姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：23 岁
- 籍贯：山东
- 职业：学生
主诉
腰痛 2 年余
病史
- 起病时间：2 年前
- 诱因：无明显诱因
- 主要症状：腰痛、背部僵硬
- 辅助检查：双侧骶髂关节 CT 符合强直性脊柱炎的表现，血沉 124 mm / h
- 西医诊断：强直性脊柱炎
- 既往治疗：服醋氯芬酸( 贝速清) 、柳氮磺砒啶治疗，未见明显改善
本次就诊症状
- 腰髋部疼痛：夜间及休息时疼痛明显，翻身困难
- 晨僵：持续时间约 1 h
- 乏力：明显
- 纳、眠差
- 大便：黏腻不爽
- 小便：短赤
- 双膝关节：红肿热痛，屈伸不利
体征
- 查体：腰部活动可，双侧腹股沟中部压痛明显，双“4”字实验( + )
- 舌象：红苔黄腻
- 脉象：滑数
中医诊断
- 西医诊断：强直性脊柱炎
- 中医诊断：脊痹( 湿热阻络)