中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：69岁
- 初诊日期：2010年5月4日
主诉及病史
- 主诉：双下肢肿胀乏力半年，四肢皮肤肿胀变硬3个月。
- 既往史：2009年10月无诱因出现双下肢肿胀乏力，于外院查腰椎MＲI提示腰椎间盘突出，静脉滴注葛根素后病情未见明显缓解。2010年1月开始出现双侧小腿皮肤变硬，逐渐累及双侧前臂，间断于外院服用中药汤剂治疗，疗效不显。
现病史
- 刻下症见：双下肢乏力，双侧前臂、小腿及足背皮肤变硬，活动时自觉僵紧感。
- 查体：
- 双侧前臂、小腿及足背皮肤增厚变硬，呈橘皮样外观。
- 双侧前臂肌腱部位可见明显条沟状凹陷。
- 面部褶皱减少，张口伸舌略受限。
- 双胫前可凹性水肿，可见暗红色色素沉着及脱屑，皮温高。
- 双肩抬举受限，双肘不能伸直，双手握力正常，双下肢肌力Ⅴ－级。
- 实验室检查：
- 红细胞沉降率(ESＲ)82mm/h。
- 血常规：ＲBC3.88×1012/L，Hb115g/L，EO%26.0%。
- 生化：ALT15.4U/L，AST103.9U/L，GGT13.9U/L，ALB29.4g/L，G52.3g/L，CHE3006U/L，PA72g/L，CＲEA43.4μmol/L，Na131.5mmol/L，Fe9.4umol/L。
- 风湿三项：hsCＲP78.24mg/L，ASO394.5IU/mL，ＲF8.4IU/mL。
- 免疫六项：IgA6.47mg/dL，IgG43.72g/L，C30.86mg/dL，余正常。
- 尿液分析：ＲBC28.7μL，ＲBC-M5.16HPF，PＲO(+)，EＲY(++).
- 肾损伤五项：NAG132.6IU/L，β2MG5.00mg/L，IgU3.52mg/dL。
- 24h尿蛋白定量0.81g。
- 自身抗体ANA谱(－)。
- 北京协和医院检查结果：ds-DNA、ENA-7、Scl-70双扩散法均(－)。
- 凝血四项：PT15.5sec，PTA59.7%，PTＲ1.32，APTT38.80sec，Fbg1.94g/L。
- 感染疾病筛查、便常规、抗核抗体、肿瘤标记物均未见异常。
- 肺部CT示：①左肺下叶外基底段结节影；②左侧胸膜局部肥厚钙化；③左主支气管内小片高密度影，考虑痰栓可能性大；④左肺下叶、舌叶索条影。
- 骨密度示：SpineT0.1，LeftFemurT－1.0。
- 心电图示窦性心动过速。
- 皮肤活检：右小腿皮肤：皮下纤维结缔组织增生；右小腿肌肉筋膜：横纹肌组织正常，筋膜纤维母细胞增生，并见大量炎细胞浸润。符合增生性筋膜炎。
西医诊断
- EF（未明确具体诊断）
中医诊断
- 中医诊断：皮痹，瘀血阻络证