中医医案
患者信息
- 姓名: 金某某
- 性别: 男
- 年龄: 16岁
- 初诊日期: 2002年12月18日
主诉
患者于2002年8月27日因踢足球大汗淋漓后，长时间吹电扇，当晚开始发热（体温38°C）、咳嗽、流清涕。校医务室按上呼吸道感染给服“病毒灵”等药物，1周后，患者不发热，仍咳嗽，吐白色痰，觉头昏，精神不振，出现轻度嗜睡病症。9月5日，某医院收住院治疗，入院时患者不发热，神志欠清，急性病容，嗜睡。
既往史
- 住院治疗1周后，血白细胞2.5x10^9/L，中性0.27，淋巴0.55，血小板计数116x10^9/L。X线胸透:两肺未见异常。大便及尿常规未见异常，乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体均为阴性，乙肝表面抗体阳性。住院治疗1周后，血白细胞4.35x10^9/L，中性0.56，淋巴0.31，血小板汁数171x10^9/L，血钾4.4mmol/L，血钠140mmol/L，血钙2.19mmol/L，血尿素3.188mmol/L，肝功能检查:未见异常。
诊断
- 西医诊断: 病毒性脑炎
- 中医诊断: 痰热扰心
初诊
- 日期: 2002年12月18日
- 症状: 形体瘦削，面色晄白，身着衬衣和厚运动服，舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑数。患者近3个月来:“精神病”症状似乎每月都有一次大发作，每次持续10天左右。此时情绪异常低落，神志恍惚，自言自语，整天昏睡，吃饭时一呼之能醒，吃完饭又睡。不发作日，患者睡眠时间稍短，沉默寡言，烦躁不安，浑身无力，每天最多能坚持上半天课。