医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：39岁
• 就诊日期：1985年6月10日
• 主诉：入睡困难3年，头痛3个月

现病史

• 病程：3年前因情志因素引起失眠，曾服用安定等西药，可暂时缓解，现所服剂量加大，睡眠质量仍然很差，常常彻夜不能入眠。
• 现症：入睡困难，早醒，醒后不能入睡，心烦多梦易醒，头晕耳鸣，头痛，健忘，倦怠乏力。
• 舌象：舌质红，舌尖尤甚，苔薄。
• 脉象：脉细数。
• 饮食：饮食正常。
• 二便：二便正常。

中医诊断

• 诊断：不寐

西医诊断

• 诊断：失眠，偏头痛

治疗方案