病例概要
基本信息
- 患者姓名：徐X
- 性别：女
- 年龄：22岁
- 婚姻状况：未婚
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇风源街
- 就诊日期：2009年8月23日
主诉
每逢月经来潮腹痛难忍，二年余。
现病史
- 发病时间：前年春季始
- 症状：每于月经来潮之时，腹痛难忍，行经期约3-5天，腹痛可持续1周之久，月经过后，渐次平复。月经周期不规则，常逾期不至。经量一般，色黯红，有时夹少量紫黑血块。
- 治疗情况：虽多方求治，效不着。此次又逾期四个月未曾来潮，特来求诊。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 月经初潮：16岁
- 月经周期：经期不太规则
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围
- 发育：尚可
- 营养：较差
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 精神：略显委顿
- 面色：苍白
- 语声：低微
- 巩膜、皮肤：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 四肢爪甲：略显苍白
- 心肺听诊：无异常
- 腹：软，无压痛
- 肝脾：未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌质：澹红
- 苔：白而滑
- 脉：沉缓
诊断
- 痛经（寒湿郁结）
- 月经不调（寒湿留恋冲任）
- 西医诊断：月经不调并痛经（内分泌失调）