医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李某某
  • 性别:女
  • 年龄:29岁
  • 职业:农民
  • 就诊日期:1985年6月15日

主诉与病史

  • 主诉:婚后6年不孕
  • 配偶情况:配偶生殖功能正常,未避孕而未孕
  • 月经史:17岁初潮,周期常推后40+-50+天来潮一次,偶可推至3-6月来潮,量少色黯红挟小血块,每次用卫生巾不足半包,3d净
  • 既往治疗:在农村基层医院曾中医、草医、西医间断治疗无明显效果
  • 辅助诊断:1年前曾在贵阳某医院诊为“多囊卵巢综合征”并作“双侧卵巢楔形切除”。术后月经约40d左右一至,仍未孕

现病史

  • 就诊时症状:胸胁胀刺痛,下腹胀痛经前加重,带下量多,自幼体胖。1年前曾在贵阳某医院诊为“多囊卵巢综合征”并作“双侧卵巢楔形切除”。术后月经约40d左右一至,仍未孕。就诊时月经干净14d,见形体肥胖,情绪忧郁,述胸闷乳胀,口内咸腻,腰疼不适
  • 舌脉:舌黯苔薄腻,脉细弦滑
  • 末次月经:1985年5月28日

中医诊断

  • 诊断:不孕(肝郁气滞肾虚痰瘀)

西医诊断

  • 诊断:①多囊卵巢综合征:②原发性不孕

治疗方案

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