赵某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 33岁
- 就诊日期: 2013年10月3日
- 主诉: 人流后反复下腹痛2年
病史
- 既往史: 2010年及2011年分别接受2次人流术。
- 症状: 反复下腹部隐痛、腰酸，经期、劳累或同房后加重。
- 治疗情况: 之前在当地社区输液并口服中成药治疗，治疗后有所缓解，但仍反复发作。
- 月经情况: 末次月经2013年9月15日，月经周期基本正常，经期7～8天，经量偏少，色黯且夹有血块，痛经(+)，白带量多，色淡黄，质稀，偶有异味。
- 平素情况: 精神不振，常感疲倦乏力，纳差，寐可，大便溏薄。
- 舌象: 舌质暗红有瘀点、苔薄白
- 脉象: 脉细弦
- 辅助检查:
- 阴道B超: 双层子宫内膜0.9cm，盆腔积液2.0cm，余未见明显异常。
- 白带常规检查: 清洁度Ⅲ度，余无殊。
- 妇科检查: 外阴(－)，阴道畅，白带量多、色淡黄、质稀，子宫后位，宫体压痛(+)，左侧附件区压痛(+)，右侧附件区未及明显压痛。
- 婚育史: 孕3、产1、人流2。
诊断
- 诊断: 慢性盆腔炎（气虚血瘀型）