李某 中医医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：工人
- 住院号：274919
- 就诊日期：1992年2月20日
主诉
右手麻木20天，伴头昏一周。
现病史
- 起病情况：20天前，无明显原因，右手麻木，以小鱼际侧为着，伴右上肢困重，呈间歇性劳累后加重。
- 加重情况：一周前，起床时突然晕倒，四肢抽动，20分钟后缓解，当时神志清楚、恶心、欲吐。
- 既往史：两年来常感腰膝酸困，体力不佳。
- 其他情况：2月前，左颈部受伤，有一3cm×3cm之皮下血肿，一周后消退，当时无神志不清，亦无恶心、呕吐。
体格检查
- 血压：16/10kPa
- 舌象：舌质紫暗，苔黄厚
- 脉象：脉沉弦
- 神经系统检查：四肢各关节活动自如，神经系统无阳性发现
辅助检查
- 实验室检查：肝肾功化验正常，脑电图(-)，心电图提示窦缓，食道调博报告窦房结功能正常
- 影像学检查：颈椎拍片报告：颈3~6椎体均有不同程度增生，以C3为着，其椎间隙狭窄，双侧第五椎间孔缩小变形。颈椎生理曲度变直，提示颈椎病
西医诊断
颈椎病（神经根型）
中医诊断
- 主证：中风中经络
- 证型：气虚血瘀，肾气不足