医案整理

基本信息

• 患者姓名：南某
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 入院日期：2011年6月7日
• 西医诊断：1型糖尿病
• 中医诊断：消渴病（气阴两虚）

主诉

口干、乏力9年，伴间断性恶心、呕吐10月余。

现病史

• 9年前：因感冒后出现口干、乏力，1周后因突然晕厥，查血糖升高，酮体阳性，诊断为1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。
• 3年前：因工作压力大，劳累后疲乏无力复诊，诊断为糖尿病酮症。
• 2010年8月起：出现痛经伴恶心、呕吐，经中药治疗痛经治愈，但每至经期前后仍恶心呕吐。
• 2011年6月4日：因反复恶心、呕吐于急诊就诊，诊断为糖尿病酮症，经降糖及补液治疗3d后症状缓解，欲求系统诊治，遂收入院。

既往史

既往体健。

体格检查

• 神志：清
• 精神：稍弱
• 形体：偏瘦
• 全身皮肤黏膜：无黄染及出血点
• 全身浅表淋巴结：未及肿大
• 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
• 心界：不大
• 心率：76次/min
• 律齐，各瓣膜听诊区未及杂音
• 腹：软，无压痛及反跳痛
• 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

• C肽（CP）：0.03μg/L
• 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.9%
• 胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）：均为阴性
• 24h尿微量白蛋白：正常
• 腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常

中医辨证

• 中医诊断：消渴病
• 辨证：气阴两虚

西医治疗

• 胰岛素降糖：精蛋白锌重组人胰岛素注射液早、中、晚各10U餐前30min皮下注射，精蛋白生物合成人胰岛素注射液8U睡前皮下注射
• 静脉补液

中医治疗

• 入院后治疗：益气养阴为主

住院期间治疗记录

6月8日

• 查房：谢培凤主任查房
• 患者情况：心慌、乏力，伴汗出，测血糖为2.6mmol/L，口服葡萄糖口服液40mL，8:30pm复测血糖为7.1mmol/L。0:30Am再次出现心慌、乏力，伴汗出，测血糖为4.7mmol/L，继予葡萄糖口服液40mL口服，1Am测血糖为6.7mmol/L。今晨早餐前血糖为13.8mmol/L，早餐后血糖为8.2mmol/L。
• 查房意见：
  1. 1型糖尿病患者血糖极易波动，考虑体内可能有胰岛素残留，昨日睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素8U，可能造成体内胰岛素总量偏高，故夜间发生2次低血糖，结合患者今晨血糖情况，为平稳降糖，改为胰岛素泵强化降糖：基础量12U，早、午、晚餐前大剂量各为4U，密切监测血糖情况及时调整胰岛素量。
  2. 患者HbA1c为7.9%，提示患者近2～3个月内血糖控制欠佳，患者近2个月工作稍劳累，打破了规律的饮食及休息习惯，导致血糖偏高且波动较大。
  3. 1型糖尿病是由于胰岛B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起的，自身免疫反应的标志物主要有ICA，IAA，GADA，但有文献研究指出1型糖尿病中3者联合检测阳性率为93.2%，所以并不是所有的1型糖尿患者的ICA，IAA，GADA都是阳性。

6月9日

• 查房：谢培凤主任查房
• 患者情况：轻微泛酸、恶心欲吐，自诉阴道流血渐多，似是月经。
• 查房意见：
  1. 患者血糖控制可，酮体阴性，血气分析检查正常，可排除糖尿病酮症酸中毒所致的呕吐。
  2. 可能是由于糖尿病的自主神经病变引起的胃轻瘫所致，在自主神经功能异常的情况下，胃排空延迟，可见食欲不振、腹痛、恶心、呕吐等症状。治疗上除控制血糖外，予腺苷钴胺等以营养神经进行试探性治疗。
  3. 患者此次呕吐时见月经至，可请妇科会诊，以排查呕吐原因。

6月10日

• 查房：谢培凤主任查房
• 患者情况：恶心、呕吐，呕吐物为白色黏液状液体，呕吐之前无进食无饮水，稍饮即吐。确为月经至，经量同既往第1天经期量，无痛经，色暗红。
• 查房意见：
  1. 患者血糖控制可，酮体阴性，血气分析检查正常，可排除糖尿病酮症酸中毒所致的呕吐。
  2. 可能是由于糖尿病的自主神经病变引起的胃轻瘫所致，在自主神经功能异常的情况下，胃排空延迟，可见食欲不振、腹痛、恶心、呕吐等症状。治疗上除控制血糖外，予腺苷钴胺等以营养神经进行试探性治疗。
  3. 患者此次呕吐时见月经至，可请妇科会诊，以排查呕吐原因。

6月11日

• 查房：患者再次出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物夹杂清稀痰涎，腹胀，不欲食。
• 查房意见：
  1. 急查血气分析无酸中毒，查尿常规未见酮体，测血糖为7.9mmol/L。
  2. 患者虽仍间断诉恶心欲吐，但未呕吐，少量进餐多次，精神好转，月经结束。

6月12日

• 查房：测7次（早餐前、早餐后2h、午餐前、午餐后2h、晚餐前、晚餐后2h、睡前）血糖分别为：3.6，7.6，8.3，4.3，11.4，10.2，8.6mmol/L。13日凌晨1Am血糖为5.6mmol/L。血糖控制尚可，治疗未作调整，但症状无缓解，仍频繁呕吐，皆为白色黏液状，量不多。

6月13日

• 查房：患者虽仍间断诉恶心欲吐，但未呕吐，少量进餐多次，精神好转，月经结束。

6月14日、15日

• 查房：继续针刺治疗，并口服汤药2剂，患者虽仍间断诉恶心欲吐，但未呕吐，少量进餐多次，精神好转，月经结束。

6月16日

• 查房：患者无不适，至2pm诉上腹隐痛，胁痛拒碰触，泛酸、恶心。请消化科会诊，建议进行消化道钡餐检查及胃镜检查，以排除器质性病变；予黄连粉100g、吴茱萸粉20g，敷贴神阙及双侧涌泉穴，以降逆止呕。

6月17日

• 查房：夜间患者间断性入睡，醒时偶会吐少量白色痰涎，至6月17日晨起呕吐物共约200mL。

6月18日

• 查房：未诉不适，进食早餐后亦无反酸烧心，精神佳，食欲佳，二便调。

6月19日、20日

• 观察：2d，无恶心、呕吐，病情平稳。

6月21日

• 出院：患者于6月21日出院。

按语

• 谢培凤主任查房意见：1型糖尿病患者血糖极易波动，患者入院前自行使用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂早28U、晚20U皮下注射治疗，考虑体内可能有胰岛素残留，昨日睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素8U，可能造成体内胰岛素总量偏高，故夜间发生2次低血糖，结合患者今晨血糖情况，为平稳降糖，改为胰岛素泵强化降糖：基础量12U，早、午、晚餐前大剂量各为4U，密切监测血糖情况及时调整胰岛素量。