医案整理

基本信息

• 患者姓名: 徐某
• 性别: 女
• 年龄: 39岁
• 初诊日期: 2014年2月25日

主诉及病史

• 主诉: 继发性不孕2年
• 病史:
  • 2011年孕3月胚芽萎缩，行清宫术。
  • 2012年5月市级某专科医院盆腔MRI示: 完全性纵隔子宫，双宫颈管，右侧附件区囊性灶，右卵巢内膜样囊肿可能，盆腔少量积液。
  • 2012年10月该院B超示: 子宫畸形，C平面宫腔，呈Y形，内膜夹角约80°，纵膈深度12mm，肌层厚25mm，纵膈深度/宫底肌层厚度=48%，右卵巢内囊性结构。
  • 子宫输卵管碘油造影示: 深半隔状宫腔，宫腔粘连，双侧输卵管通而不畅。
  • 患者儿时哮喘，肌注庆大霉素、链霉素后失聪、失语。

现病史

• 月经史: 月经初潮16岁，5/25天，量少，色红，无血块，无痛经，末次月经2月3日—2月7日。
• 婚育史: 已婚，0-0-1-0，2011年孕3月胚芽萎缩，行清宫术。未避孕。
• 妇科检查: 外阴已婚式，阴道无异常，宫颈光，双宫颈，宫体前位，正常大小，双侧附件区未触及明显块物。

诊断

• 诊断: 不孕症(宫腔粘连; 输卵管阻塞)

病机分析

• 病机: 肾虚血瘀，瘀血阻滞胞脉胞络，气血运行不畅，致宫腔粘连、输卵管阻塞。

治疗方案