医案整理

一、基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：44岁
• 职业：推销员
• 主要症状：精神恍惚，失眠，心烦易怒，闭门闭窗则烦躁异常，胸闷气短，善太息，两胁胀痛，逆上冲胸，纳呆，口苦，口干，头晕，大便干，日一行，闭经两月

二、诊断与辨证

• 诊断：抑郁症
• 辨证：少阳阳明太阴合病证

三、治疗过程

1. 初诊（2013-04-14）

• 方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝茯苓丸、瓜蒌薤白半夏汤加减
• 药物：
  • 柴胡、当归、郁金、白芍各15g
  • 川楝子20g
  • 香附25g
  • 龙骨、牡蛎各50g
  • 桂枝、丹皮、桃仁各15g
  • 茯苓20g
  • 瓜蒌30g
  • 薤白15g
  • 半夏30g
  • 厚朴、丹参、川芎、石菖蒲、远志各15g
  • 酸枣仁20g
  • 夜交藤25g
  • 熟地30g
  • 甘草10g
• 医嘱：禁食生冷、油腻、鱼腥、各种肉类、辛辣食物，西药尽量用小量，并逐渐减量

2. 二诊（2013-04-21）

• 症状改善：心烦略减，夜寐改善
• 调整方剂：加王不留行20g，活血，疏肝痛经；夏枯草15g，疏肝、除烦，化瘀
• 药物：原方基础上加王不留行20g，夏枯草15g

3. 四诊（2013-05-05）

• 症状改善：心已不烦，夜寐7H，口不苦，月经来潮
• 医嘱：再服七付，巩固疗效

4. 五诊（2013-10-29）

• 症状变化：心烦躁，夜寐不安，胸闷，善太息，头痛，耳鸣，口渴，小便黄
• 辨证：少阳阳明太阴合病证
• 调整方剂：三诊方加葛根40g，止渴；蔓荆子30g，治头痛
• 药物：原方基础上加葛根40g，蔓荆子30g

5. 六诊（2013-11-05）

• 症状改善：夜寐略安，头痛减，口渴减
• 医嘱：继续服用七付

7. 九诊（2013-11-26）

• 症状改善：诸症基本消失
• 医嘱：续服七付

8. 十诊（2013-11-19）

• 症状改善：心情舒畅
• 医嘱：续服七付

9. 十一诊（2013-11-26）

• 症状改善：再服14付，巩固疗效

10. 痊愈（2014-03-16）

• 随访：9个月后，未见异常

四、按语

• 总结：患者因家庭感情问题导致精神恍惚，失眠等症状，通过中药治疗，症状逐渐改善，最终痊愈。治疗过程中，根据患者症状的变化，适时调整方剂，注重疏肝解郁、活血化瘀、调和阴阳。西药逐渐减量，最终停用。