王某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 61岁
- 就诊日期: 2018年3月18日
- 主诉: 发作性胸闷痛3年，加重2天
现病史
患者3年前劳累后出现心慌、胸闷痛，于当地某医院就诊，诊断为“冠心病(心功能II级)、不稳定性心绞痛”，经治疗后症状缓解，病情稳定。2d前夜眠时心慌、胸闷痛再次发作，自服“复方丹参滴丸”症状缓解不明显，故来就诊。
现症
- 心慌
- 胸闷
- 心前区刺痛
- 头晕头痛
- 纳差
- 夜眠差，多梦
- 大便黏
- 小便正常
既往史
- 高血压病史: 10年，口服硝苯地平控释片，血压不稳定
- 高脂血症: 6年
体征
- 血压: 150/86mmHg
- 心率: 66次·min－1
- 心音低钝
- 舌质暗红
- 苔白腻
- 舌下脉络迂曲
- 脉弦滑
辅助检查
- 心电图: 窦性心律，V4V5V6导联ST－T段低平
- 心脏彩超: 左室射血分数55%
- 胸部X线: 双肺纹理增粗，主动脉钙化
中医诊断
- 中医诊断: 胸痹，痰瘀交阻证
西医诊断
- 西医诊断: 冠心病(心功能II级)、不稳定性心绞痛