医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：2015年1月23日

主诉

因“人流后双乳胀痛反复发作一年余”就诊。

现病史

• 主要症状：乳房胀痛，经前加重，经后稍有缓解。
• 伴随症状：时有头昏，月经周期尚可，经量少，色黯红夹血块，经行有腹胀，腰痛，白带不多，色白无异味，大便偏稀。
• 专科检查：
  • 左乳外上、右乳上方可扪及团块状增厚结节，有触痛。
  • 两侧腋下未及肿大淋巴结。
• 辅助检查：乳腺超声提示乳腺囊性增生。

辨证分析

• 辨证属：脾肾两虚，肝郁气滞血瘀证。

治疗方案