医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 就诊日期：2005年5月9日
- 主诉：吐大量痰涎不能平卧2个月，加重1周
病史
- 既往病史：冠心病、脑梗塞、高血压病
- 治疗情况：二陈汤、生脉散、交泰丸加减治疗略效，后加用瓜蒌薤白半夏汤。静滴葛根素、肌氨肽苷、阿魏酸钠等药。痰培养及药敏试验，静滴依诺沙星3天，给予糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾化吸入，效不佳，改用头孢他啶、罗红霉素静滴仍未效。
体征
- 查体：双肺闻及湿性罗音，端坐位，双下肢水肿，气喘不能平卧
- 化验结果：肝肾功能未见异常，痰培养示美洲爱文菌(纯培养)，药敏实验对青霉素类、头孢类、喹诺酮类及四环素、卡那霉素、妥布霉素等皆耐药
现症
- 症状：不停地吐大量稀白痰，气喘不能平卧，汗出，夜不能寐，咽中如有物阻，胸闷、头晕、尿频、双下肢水肿，双侧肢体困重无力，右手拇指及左手麻木
- 舌象：舌淡苔白滑
- 脉象：脉沉弱