王某 甲状腺结节医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：44岁
• 初诊日期：2016-07-28
• 西医诊断：桥本甲状腺炎
• 中医诊断：瘿病
• 证型：肝郁脾虚兼瘀血阻滞型

初诊（2016-07-28）

1. 主诉

发现双侧甲状腺结节1年余。

2. 现病史

• 2015-09于某院甲状腺B超检查发现甲状腺双侧叶低回声结节。
• 2016-07-20查甲状腺功能：TG-Ab 727.65 U/mL（标准值0～34 U/mL），TPO-Ab 132.40 U/mL（标准值0～12 U/mL）。
• 甲状腺B超示：双侧囊实性结节，左侧结节中最大者11mm×4.3mm，右侧结节中最大者7.2mm×3.7mm。

3. 体征

• 急躁，易怒，易疲乏，纳少，寐可，二便调。
• 舌黯紫，苔白，脉弦细。

4. 末次月经

2016-07-23，经色黯，偶有血块、小腹坠胀，无痛经。

5. 西医诊断

桥本甲状腺炎。

6. 中医诊断

瘿病。

7. 证属

肝郁脾虚兼瘀血阻滞型。

8. 治疗方案

• 药物组成：
  • 黄芩 10g
  • 醋香附 10g
  • 合欢皮 10g
  • 赤芍 10g
  • 白芍 10g
  • 夏枯草 10g
  • 浙贝母 10g
  • 太子参 30g
  • 炒白术 30g
  • 制鳖甲（先煎）30g
  • 白花蛇舌草 30g
  • 桃仁 10g
  • 红花 10g
• 用法：日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。

9. 复查情况

2016-08-18复查甲状腺B超示：双侧甲状腺数个低回声结节，左侧大者4mm×3mm，右侧大者5.7mm×4.0mm。

二诊（2016-08-18）

1. 主诉

易怒、心烦较前好转，现易受惊吓，疲乏，畏寒，纳少，不喜食油腻，寐可，大便成形，每日2次。带经第3d，经色黯，有血块。

2. 体征

• 舌黯，苔白，舌下静脉曲张，脉细滑。

3. 西医诊断

桥本甲状腺炎。

4. 中医诊断

瘿病。

5. 证属

脾肾阳虚兼肝郁。

6. 治疗方案

• 药物组成：
  • 黄芩 10g
  • 醋香附 10g
  • 醋柴胡 9g
  • 合欢皮 10g
  • 太子参 30g
  • 炒白术 30g
  • 生龙骨（先煎）30g
  • 生牡蛎（先煎）30g
  • 川芎 10g
  • 丹参 30g
  • 醋龟版（先煎）30g
• 用法：日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。

7. 复查情况

2016-11-03复查甲状腺功能：TG-Ab 207.07 U/mL，TPO-Ab 89.29 U/mL。复查甲状腺B超示：双侧甲状腺数个低回声结节，未见明显血流信号，未报结节大小。

三诊（2016-11-03）

1. 主诉

乏力、烦躁减轻，现畏寒，手脚冰凉，月经色黯、有血块。

2. 体征

• 舌黯，苔白，脉细滑。

3. 西医诊断

桥本甲状腺炎。

4. 中医诊断

瘿病。

5. 证属

脾肾阳虚兼肝郁。

6. 治疗方案

• 药物组成：
  • 党参 30g
  • 茯苓 30g
  • 炒白术 30g
  • 肉桂 8g
  • 酒肉苁蓉 10g
  • 柴胡 8g
  • 合欢皮 10g
  • 醋香附 10g
  • 炒川楝子 8g
  • 醋延胡索 10g
  • 夏枯草 15g
  • 浙贝母 10g
  • 白花蛇舌草 30g
  • 醋鳖甲（先煎）30g
  • 醋穿山甲（先煎）3g
  • 路路通 10g
• 用法：日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。

7. 复查情况

2016-11-18患者畏寒、乏力、烦躁等症状明显减轻，未复查甲状腺功能。

按语

• 按：本例患者甲状腺结节伴TPO-Ab及TG-Ab明显升高，辨病为桥本甲状腺炎，属于亚临床甲状腺功能减退期。患者长期情志不遂、肝气郁结则急躁易怒，脾气不足则疲乏纳少，甲状腺B超提示有结节，舌黯紫、脉弦细提示瘀血内阻。初诊方中黄芩、醋香附、合欢皮、赤芍、白芍疏肝清热；太子参、炒白术健脾益气；夏枯草、浙贝母、制鳖甲、白花蛇舌草软坚散结，解毒消肿，从辨病角度论治；桃仁、红花针对瘀血征象从病机角度加强活血作用。二诊时患者结节较前明显缩小，舌质由黯紫变为黯，脉弦细变为脉细滑，瘀血程度减轻，说明初诊辨证准确。患者主要症状为易怒、心烦、疲乏、纳少，辨证仍为肝郁脾虚。治宜疏肝健脾，行气活血。以川芎、丹参代替桃仁、红花以防毒性累积，保证用药安全；易受惊吓则为心神不宁、心肾失和，加用生龙骨、生牡蛎、醋龟版镇惊潜阳安神。三诊时患者TG-Ab、TPO-Ab均较3个月前明显降低，病情控制。患者烦躁减轻，易受惊吓症状缓解，以乏力、畏寒、手脚凉症状为主，故以二诊方去龙骨、牡蛎、龟版等镇惊安神之品，用党参代替太子参加强健脾作用，加少量肉桂、肉苁蓉温肾助阳，取少火生气之意。同时用夏枯草、浙贝母、白花蛇舌草、鳖甲、醋穿山甲、路路通化痰解毒，通络散结，针对桥本甲状腺炎核心病机以治本。本例充分体现了张教授辨病机与辨主证相结合的临证思路，以及亚临床甲状腺功能减退期肝郁脾虚证患者的用药特点，收效明显。