王某医案
基本信息
- 患者：王某，男，55岁，干部
- 首诊日期：2005年3月21日
主诉与病史
- 主诉：间断性胃痛胀满10余年
- 病史：1995年因过食生冷、油腻致胃脘隐痛，长期服用中西药，病情时轻时重，反复发作，每因饮食不调或情志不遂而加重。2005年元月因情志不畅加之饮酒，致病情加重，经胃镜及胃黏膜组织活检，诊断为浅表-萎缩性胃炎。
现症
- 症状：胃脘胀满，食后胀甚，嗳气频作，胃部不时隐痛，痛连两胁，食少，每日主食仅250g,大便溏薄，每日1~2次，面色萎黄，形体消瘦，精神欠佳，频发嗳气，上腹部轻微压痛。
- 舌象：舌质澹，舌体胖大，舌苔白腻
- 脉象：脉象弦滑
诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎
辨证
- 辨证：脾虚，肝郁，胃实