杨某 中医医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 68岁
- 就诊时间: 2017年12月25日
病史
- 初次就诊时间: 2017年11月
- 初次就诊医院: 当地某医院
- 初次诊断: 肠镜肿块活检提示:符合绒毛状腺瘤
- 再次就诊时间: 2017年11月30日
- 再次就诊医院: 省某医院
- 再次诊断: 直肠腺癌
- 手术时间: 2017年12月13日
- 手术方式: 直肠癌根治术
- 术后病理报告: 中－低分化腺癌，侵及深肌层，未见脉管及神经侵犯，膀胱旁淋巴结反应性增生
- 免疫组化结果: PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，MLH1(+)，CK7(－)，CK20(－)，CDX2(+)，KI－67(+80%)
初诊情况
- 初诊时间: 2017年12月25日
- 主要症状: 肛门坠胀灼痛，大便溏稀，7－9次/d，便中带血和黏液，里急后重，伴纳少，神疲乏力，头晕
- 舌象: 舌淡
- 苔象: 苔黄腻
- 脉象: 脉细
- 证型: 脾虚气陷、湿热余毒