毛某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 64岁
• 就诊时间: 2013年12月11日

初诊情况

1. 主诉

间歇性发热，时长无规律，体温多在38℃～38.7℃之间波动。

2. 既往治疗

• 就诊医院: 南昌省直某三甲医院呼吸科
• 治疗措施: 抗感染（具体药物不详），亚胺培南西司他汀、替考拉宁、甲强龙抗感染及达菲抗病毒等
• 病情变化: 发热仍间歇出现

3. 入院症见

• 恶寒
• 发热，体温38.4℃
• 头痛
• 四肢关节酸痛
• 全身乏力明显
• 腹胀
• 腹痛
• 食欲、精神、睡眠差
• 肺部CT示:
  • 右肺中下叶及左肺内条片影，拟为感染
  • 纵隔内多发稍肿大淋巴结
  • 心包及双侧胸膜增厚
• 血常规示: WBC 8.88×10^9/L (N:0.69)
• 降钙素原、肿瘤四项、血培养等均未见明显异常

4. 入院后治疗

• 给予亚胺培南西司他汀、替考拉宁、甲强龙抗感染及达菲抗病毒等治疗
• 12月26日复查血象: WBC 12.18×10^9/L (N:0.86)，CRP 21mg/L
• 骨髓组织活检示: 粒系、红系、巨核系增生
• 症状未见改善，仍有发热，体温38.7℃

5. 出院情况

• 无奈出院

复诊情况

1. 复诊时间

2013年12月30日

2. 入院症见

• 恶寒
• 发热，体温38.5℃
• 全身酸痛
• 乏力
• 口干不欲饮
• 腹胀
• 无鼻塞流涕
• 无咳嗽咳痰
• 无汗出
• 无心慌
• 无胸痛及咯血
• 无头晕头痛
• 无恶心呕吐
• 双下肢无浮肿
• 食纳可，夜寐一般
• 小便量少，有灼热感
• 大便4d未解
• 舌质暗红、苔黄腻
• 脉浮滑数

3. 治疗方案

• 方剂: 柴胡桂枝汤加减
• 药物: 柴胡30g，桂枝10g，黄芩10g，半夏10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣6枚，苍术10g，厚皮10g，陈皮10g

4. 服药后反应

• 服药3剂后精神好转，体温最高37.7℃，无恶寒，少量汗出，全身酸痛，乏力，无咳嗽咳痰，食纳可，夜寐一般，小便量增多，大便已解，舌质暗、苔黄腻，脉滑
• 加药: 藿香、佩兰各10g
• 服药3剂后，无发热，无明显出汗，精神明显好转

5. 病愈出院

• 未再复发

按语

• 患者表现为发热、全身酸痛、乏力等症状，结合舌质暗红、苔黄腻，脉浮滑数，考虑为湿热内蕴，正气虚弱。柴胡桂枝汤加减旨在疏肝解郁、和解少阳，配合苍术、厚皮、陈皮等药物以化湿和中，藿香、佩兰则有助于化湿解表。