许×男中医医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：40岁
• 就诊日期：2010-02-03

初诊信息

1. 脉象

• 左尺：弦稍涩
• 寸关：沉弦缓
• 右尺：脉弦稍涩
• 寸关：沉弦缓

2. 舌象

• 舌象：红稍紫
• 苔象：薄黄
• 舌下络脉：青粗

3. 体征

• 面色：稍青
• 巩膜：轻度黄染

4. 主诉

• 右胁下、胃脘部疼痛
• 口干
• 口苦
• 小便色黄
• 大便稀溏

5. 检查结果

• 吉水人民医院检查：
  • 乙肝：1、3、5、6阳性
  • 生化：
    • 谷丙转氨酶：1821U/L
    • 球蛋白：40g/L
    • 总胆红素：60.0µmol/L
    • 直接胆红素：49.2µmol/L

初诊方剂

• 药物：
  • 茵陈：15g
  • 附片：15g
  • 猪苓：15g
  • 茯苓：30g
  • 白术：10g
  • 泽泻：15g
  • 桂枝：10g
  • 柴胡：15g
  • 虎杖：30g
  • 黄芩：15g
  • 半夏：15g
  • 枳实：10g
  • 大黄：15g
  • 赤芍：30g
  • 甘草：10g
  • 生姜：3片
  • 大枣：30枚

用药日期：2010-02-10

复诊信息

1. 脉象

• 右脉：细弦缓
• 关尺：弦缓稍紧
• 左脉：寸关沉弦缓
• 尺脉：弦缓

2. 舌象

• 舌象：淡
• 苔象：中心白腻

3. 体征

• 小便：黄
• 大便：稀，三日二次
• 腹胀

4. 检查结果

• 吉水县人民医院生化检查：
  • 谷丙转氨酶：278U/L
  • 球蛋白：39.5g/L
  • 总胆红素：36.8µmol/L
  • 直接胆红素：23.9µmol/L

复诊方剂

• 药物：
  • 茵陈：30g
  • 附片：15g
  • 猪苓：15g
  • 茯苓：30g
  • 白术：10g
  • 泽泻：15g
  • 桂枝：10g
  • 柴胡：15g
  • 虎杖：30g
  • 黄芪：15g
  • 半夏：15g
  • 枳实：10g
  • 大黄：15g
  • 赤芍：30g
  • 甘草：10g
  • 生姜：30片
  • 大枣：30枚
  • 佛手：10g
  • 青皮：10g
  • 陈皮：10g

用药日期：2010-02-10

按语

• 按：肝酶与肝细胞炎性、坏死相关，胆红素因肝细胞炎性水肿导致肝胆管疏泄不利所致。肝组织炎性充血水肿，可辩证为湿毒瘀滞，血清酶升高可考虑为“血不利则为水”的血水互结所致。