王某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：个体
- 籍贯：河南省郑州市
- 就诊日期：2015年11月13日
主诉
小腹部胀痛隐隐3月余。
现病史
- 发病背景：国庆节期间外出游玩，返程时遇高速堵车，憋尿2小时后方解。
- 症状表现：返程后即感小腹胀痛明显，后时常觉小腹胀痛隐隐，排尿时疼痛比较明显。
- 治疗经过：先后在数家医院就诊，排尿异常有所改善，但小腹部胀痛症状一直未有缓解。
现症
- 主要症状：小腹部胀痛隐隐，排尿时疼痛明显，偶可见阴茎根部疼痛，排尿涩滞。
- 伴随症状：患者忧愁焦虑，睡眠较差。
- 舌象：舌暗、苔薄白。
- 脉象：脉弦涩。
- 体征：直肠指检结果示前列腺体积不大，质稍硬。
- 实验室检查：前列腺液检查示：卵磷脂小体++/HP，白细胞0~2个/HP。
诊断
- 西医诊断：ⅢB型前列腺炎
- 中医诊断：气滞血瘀证