医案整理
基本信息
- 患者姓名：牛某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2016年7月13日
病史
- 主诉：双下肢浮肿反复发作1年半，加重2天。
- 既往史：2015年冬季外感后出现腰痛，双下肢浮肿，少尿，尿常规检查显示PRO（+++），24h尿蛋白定量8.9g，TC6.9mmol/L，TG3.7mmol/L，TP52g/L，ALB26g/L，BP150/90mmHg，肾穿病理活检示符合“Ⅱ期膜性肾病”。
- 治疗经过：予强的松60mg、日1次，雷公藤多苷片20mg、日3次，并配合抗凝、利尿治疗2周后，尿常规转阴，水肿消失，激素撤减至20mg时因劳累病情反复，尿常规PRO（+++）。
现病史
- 症状：双下肢浮肿，腰痛，困重乏力，纳少腹胀，少尿，小便泡沫多，大便溏。
- 舌象：舌淡胖有齿痕，苔白。
- 脉象：脉沉缓。
- 体征：查BP120/85mmHg，双下肢指凹性水肿。
- 检查：尿常规检查PRO（+++）。
中医诊断
- 诊断：水肿
- 辨证：肾虚血瘀证