中医医案整理
患者信息
- 姓名: 蒋xx
- 性别: 男
- 年龄: 4岁
- 住院号: 133965
诊断信息
- 入院时间: 1985年5月30日
- 初诊时间: 1985年6月12日
- 出院时间: 1985年6月28日
主诉
- 发热三天
- 粘液血便
- 腹胀
入院检查
- 体温: 38.5°C
- 症状: 粘液血便一日10多次
- 腹部膨胀
- 脱水外观
- 神志: 清楚
- 表情: 淡漠
- 面色: 苍黄
- 心肺听诊: 无异常
- 肝脾: 未触及
- 肠鸣音: 减弱
- 粪检: 粘液(++), 红细胞少许, 白细胞(++)
血检
- 血红蛋白: 9克
- 白细胞: 11400/立方毫米
- 中性: 57%
- 淋巴: 38%
- 伊红: 3%
- 单核: 2%
- 肥达氏试验: (一)
影像学检查
- 腹部X线透视: 横结肠及降结肠明显胀气, 并可见二个较大液平
- 腹部平片: 仰卧位见升、横、降结肠高度扩张, 横结肠宽度为9cm, 立位可见液气平, 升结肠液面宽为8.5cm, 部分小肠转向下方, 未见液平
外科会诊意见
- 肠炎引起麻痹性肠梗阻
- 目前无手术造瘘指征
- 继续药物治疗
初诊（6月12日）
- 症状: 无发热, 粘液血便一日二十多次, 便量少, 里急后重, 腹痛阵阵, 腹胀满, 叩之如鼓, 时有呕恶, 不欲饮食, 消瘦、烦躁不宁
- 脉象: 沉滑数
- 指纹: 淡红
- 舌苔: 厚浊如腐
- 诊断: 湿邪热毒蕴结肠中, 阻滞不畅, 升降失司、气机被抑