刘某颈椎病医案
基本信息
- 患者：刘某，女，37岁
- 初诊日期：2011年11月2日
- 主诉：颈背部疼痛2年余，伴左上肢疼痛麻木1月
病史
- 病程：患者因工作需要长时间伏案，后出现颈背疼痛。初始休息后可自行缓解，反复发作1年，后虽经休息亦不能自行改善。
- 既往治疗：
- 2010年12月在外院诊断“颈椎病”，予口服扶他林缓释片（75mg，每日1次），服药期间自觉疼痛减轻，停药后仍有反复。
- 2011年10月10日在外院行颈椎MRI检查示：颈5/6，6/7椎间盘突出，口服美洛昔康（7.5mg，每日1次），颈痛颗粒（1包，每日3次）。
- 社区医院针灸、推拿、牵引治疗2周，疗效不明显。
- 外院复诊建议手术治疗。
现病史
- 刻下症状：颈背、左上肢疼痛麻木，疲倦乏力，纳寐差，腹胀便稀，小便频繁。
- 舌脉：舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉濡细。
诊断
- 病因：劳而起，气血失和，寒湿之邪乘虚而入，迁延至今已逾两载，逐渐加剧，脾肾阳虚，邪留督脉。
- 诊断：颈椎病（湿痹型，兼有脾肾阳虚）。