中医医案

基本信息

• 患者姓名: 吴某
• 性别: 男
• 年龄: 34岁
• 就诊时间: 2018年5月23日

初诊情况

1. 主诉

尿频、尿不尽，伴会阴及小腹部疼痛不适，持续半年余。

2. 详细症状

• 尿频、尿不尽
• 偶见尿道涩痛
• 会阴及小腹部疼痛不适，疼痛牵引至大腿内侧
• 表情忧虑
• 身体消瘦
• 纳差
• 腹胀便溏
• 舌质暗，苔薄黄
• 脉弦

3. 体征

• 直肠指检: 前列腺稍大，质地不均，轻度压痛
• 前列腺液检查: 5～7个/HP
• 卵磷脂小体: (+++)
• 尿常规: 白细胞26.7个/UL，细菌计数: 255.3个/UL
• 中段尿培养: 阴性

4. 西医诊断

• 慢性非细菌性前列腺炎

5. 中医诊断

• 精浊

6. 辨证分析

• 辨证: 肝郁脾虚，气滞血瘀

7. 治法

• 疏肝健脾，祛瘀通络

8. 处方

• 柴胡10g
• 白芍15g
• 当归10g
• 香附10g
• 郁金10g
• 延胡索15g
• 乳香6g
• 没药6g
• 白术10g
• 茯苓10g
• 水蛭6g
• 甘草6g

9. 用药说明

• 10剂，水煎服
• 嘱患者心情放松，饮食清淡，生活作息有规律，增强锻炼

二诊情况

• 2018年6月2日
• 自诉会阴及小腹部疼痛好转，仍有小便滴沥不爽，纳尚可
• 处方调整: 去白芍，加川芎10g，乌药10g
• 继服10天

三诊情况

• 2018年6月12日
• 自诉诸症好转
• 处方: 守上方10剂，巩固疗效

随访情况

• 随访3个月未复发

按语

• 中医认为血液郁滞不通，不通则痛，从而出现上述部位疼痛不适。
• 又因肝郁气滞，木不疏土，加之此患者滥用苦寒之药，损伤脾胃。
• 致肝郁脾虚，气滞血瘀，而成“精浊”。
• 《血证论》曰: “肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”。
• 王万春教授自拟疏肝解郁活血汤加减内服，方中柴胡疏肝解郁，条达气机，为调理肝气之要药；当归、白芍养血调肝；肝气不畅，影响全身血液运行，导师重在疏肝理气，加香附调理肝脾气机；予白术、茯苓、甘草能健脾益气，增强脾胃运化之功。
• 王万春教授强调“不通则痛，痛止，情志畅，肝气疏通”，重视标本同时兼顾，加郁金、延胡索、乳香、没药、水蛭、川芎活血通络，行气止痛。
• 现代医学认为，慢性非细菌性前列腺炎前中期病理改变与腺体有着密切的联系，常有腺小管阻塞，炎性前列腺炎引流不畅而潴留；腺泡分泌腺液功能减退。
• 现代药理研究，郁金、延胡索、乳香、没药、水蛭、川芎均能改善腺体血液微循环，通畅腺小管，使药物能够到达患部；当归在改善微循环的同时，能助腺泡恢复分泌功能；柴胡、白芍功效同上；白术、茯苓可增强胃肠运动，利尿。
• 诸药合用，诸症俱除，精浊得愈。