中医医案

基本信息

• 患者姓名：刘××
• 性别：女性
• 年龄：13岁
• 籍贯：江苏仪征
• 入院日期：1981年2月5日
• 住院号：53749

主诉

左侧颈背部红肿，常常溃烂，不痛，畏寒发热，不思饮食，病程约10个月。

病史

• 既往史：一向体健。
• 治疗史：曾在当地医院以“背疽”治疗，亦经过病理检查提示为“炎性组织”。因效果不显，故来我院门诊，拟“背疽”、“干陷”收之入院。

体征

• 体温：39℃
• 脉搏：100次/分
• 面色：萎黄
• 神态：疲倦嗜睡
• 面部及四肢：浮肿
• 心肺：（一）
• 腹部：胀，未扪及包块，肝脾不大
• 舌象：质光红，无苔
• 脉象：细数
• 局部：左，侧颈背部有25×30cm大、不整形的凹陷性溃疡，中央可见胸椎棘突，溃疡上缘至枕骨粗隆下方，下至第六胸椎，疮面为灰暗色坏死组织，有恶臭，干而无脓，触之不痛。

理化检查

• 血常规：百分总数7700/mm³，中性球92%，淋巴球800, 血培养阴性
• 脓培养：有绿脓杆菌
• 血糖：正常
• 尿糖：（-）

住治经过

根据患儿气血两亏，阴液损伤，热毒留恋的表现，内服补气养血，清热解毒荆（党参，生芪，白芍，炒白术，丹皮，银花，连乔、蒲公英，当归，绿豆衣，甘草），也辅助应用抗菌素及激素，多次输血，输液等支持疗法。局部用多种抗菌素混合液冲洗，再用五五丹敷盖以解毒祛腐。其后全身情况有所好转，体温逐渐减至38℃左右，溃面干涸而无脓，不继续扩大，住院26天，家属要求出院。

病理检查

提示：肌源性恶性肿瘤（病理号8176）。

按语

（此处可添加医生的总结或备注，若原文无按语则不列出）