蔡某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：工人
- 就诊日期：1992年3月19日
主诉与病史
- 主诉：咽痛4天
- 病史：4天前因不慎着凉，出现咽部疼痛，身感阵阵发冷，两侧胸肋不适，口苦、咽干、日眩，体温37.5℃。
- 既往史：1989年曾施扁桃体摘除术后，每遇感冒或闻到烟味，即感咽部不适、疼痛，服用抗菌素时而有效，时而无效。
体征与检查
- 查体：咽部粘膜充血，扁桃体充血明显减轻。(++)
- 辅助检查：双扁桃林摘除，咽后壁淋巴滤泡增生。
- 血常规检查：白细胞9200/mm³，中性细胞69%，淋巴细胞31%。
舌象与脉象
- 舌象：苔白腻，舌质淡红
- 脉象：弦数
诊断
- 中医诊断：扁桃体炎（乳蛾）
- 西医诊断：急性喉痹
辨证分析
- 证型：热邪郁于少阳，津液被灼
- 病因：风寒郁久化热，入里不深