王某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 7岁
• 入院日期: 1983年7月31日
• 住院号: 18174

主诉

高热呕吐，昏睡抽搐四天。

入院体检

• 神志: 不清
• 烦躁不安
• 克氏征、布氏征、巴氏征: 阳性
• 体温: 39.2°C
• 脑脊液常规:
  • 颜色: 无色、清
  • 白细胞: 70个/mm²
  • 红细胞: 20个/mm²
  • 糖: >50mg%
• 诊断: 乙脑

西医治疗

• 药物: 氯霉素、地塞米松、能量合剂、细胞色素C、冬眠灵、板蓝根针剂
• 治疗效果: 三天后热退(体温37℃)，但仍神志不清

中医会诊

1. 会诊时间

1983年7月31日

2. 会诊内容

• 患儿情况: 昏迷不醒，肢体躁动，形体消瘦，大便两日不解
• 脉象: 濡
• 舌象: 白厚腻
• 诊断: 湿浊蒙蔽心窍，肝风内动

3. 治疗方案

• 药物:
  • 石决明 12克 (先煎)
  • 大青叶 20克
  • 钩藤 (后下) 10克
  • 藿香 10克
  • 佩兰 10克
  • 茯苓 10克
  • 薏仁 10克
  • 法半夏 6克
  • 厚朴 6克
  • 白术 6克
  • 青蒿 8克
  • 白蔻仁 (后下) 4克
  • 枳实 4克

4. 治疗效果

• 第一剂: 患儿即已苏醒，抽搐亦止，语言清晰，大便通畅
• 第二剂: 苔腻渐化，但少津
• 调整方案:
  • 去除: 青蒿、厚朴、白蔻仁、枳实
  • 加入: 郁金 4克，石斛 8克，甘草 6克
• 第二剂后: 患儿精神渐佳

按语

本例属“暑温”范畴，究其病因乃正虚邪乘使然。患儿经过治疗高热虽退，但因夏冷湿气偏盛，未尽之暑邪易与湿相伙为病。湿痰内蒙心包，窍机失灵以致嗜睡昏迷，引动肝风则见肢体躁动，故拟方清暑泄热，芳淡化湿宣窍，熄风定痉。俟芳香透络，痰湿蠲化，窍通风息而昏迷抽搐当愈。