医案整理
基本信息
- 患者姓名：陶某
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2014年12月15日
主诉与现症
- 主诉：头晕反复发作5个月，伴恶心呕吐、汗出。
- 现症：
- 头晕阵发性发作
- 伴恶心呕吐
- 视物歪斜
- 行走有漂浮感
- 双肩及颈、背部胀痛不适
- 与体位改变无关
体格检查
- 血压：130/80mmHg
- 神清语利
- 头颅五官正
- 两侧瞳孔等大等圆
- 对光反射灵敏
- 无眼震
- 心肺（—）
- 腹平软
- 四肢肌力肌张力正常
实验室检查
- 彩超：双侧颈动脉弹性减退并右侧颈动脉小斑块形成；右侧椎动脉内径稍窄
- MRI：脑白质疏松症；颈椎退行性变；C6下缘及C7上缘Ⅰ度终板炎；C5/6/7椎间盘后突，继发椎管狭窄
- ECG：窦性心动过缓（52次/分）
- TCD：左侧大脑中动脉血流速稍减慢
中医诊断
- 诊断：椎基底动脉供血不足，颈椎病
- 中医诊断：眩晕
- 辨证：气虚血瘀阻络