王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：58岁
• 初诊日期：1987年2月17日

主诉与病史

• 主要症状：下唇及口腔内溃疡反复发作，近1周来加重。
• 具体表现：口唇上有约1㎝×3㎝溃疡面、颊粘膜有0.3㎝×0.5㎝溃疡面两处，疼痛较剧，难以进食，口干口臭。
• 既往治疗：曾服维生素及外用锡类散等药物，疗效不显。

体征

• 舌象：舌质淡红、苔薄黄
• 脉象：脉弱

诊断与分析

• 诊断：复发性口腔溃疡
• 病因：脾经郁热所致
• 病机：脾经郁热上扰

治疗方案